Что такое родинки: как устроены и из-за чего появляются

Разновидности родинок

Приобретённые родинки (или меланоцитарные невусы) – это доброкачественные новообразования кожи, представляющие собой скопления размноженных пигментообразующих клеток кожи (они называются меланоциты или невусные клетки).

Приобретённые родинки бывают:

• обычные невусы
• атипичные невусы

и несколько дополнительных вариантов:

• гало-невусы
• голубые невусы
• невусы Спиц

Обычные невусы, как правило, имеют диаметр ≤6 мм, симметричны, имеют однородную поверхность, равномерную пигментацию, круглую или овальную форму, ровные очертания и резко очерченную границу.

Атипичные невусы – это доброкачественные приобретённые меланоцитарные невусы, которые имеют некоторые клинические признаки меланомы т.е. асимметрия, неровность границ, изменчивость цвета и диаметр >6 мм. Множественные атипичные невусы являются признаком повышенного риска меланомы. Риск меланомы также зависит от общего количества невусов, семейного и/или личного анамнеза меланомы и отношение человека к солнцу в течение всей жизни.

Галоневусы – это меланоцитарные невусы, окружённые круглым или овальным ореолом депигментации. Феномен гало обычно наблюдается вокруг обычных невусов, но может также наблюдаться вокруг врождённых невусов, голубых невусов, невусов Спица и меланоме.

Голубые невусы представляют собой доброкачественные новообразования, в виде скопления размноженных глубоко залегающих меланоцитов, имеющих отростки и активно вырабатывающих кожный пигмент меланин. Обычно они возникают на голове и шее, конечностях и крестцовой области; имеют вид синего, голубого, серого пятна или плоского узелка, иногда возможны желтоватые включения.

Невусы Спица представляют собой однородно розовые, желтовато-коричневые, красные или красно-коричневые, куполообразные, безволосые узелки. Они обычно симметричны, хорошо очерчены и <1 см в диаметре.

С медицинской точки зрения единственным показанием к удалению невуса является подозрение в злокачественности.

Допускается удаление родинок с эстетической целью (для красоты, для удобства), иногда родинки могут часто травмироваться, доставлять дискомфорт. Перед проведением подобной процедуры обязательно должно быть проведено дерматоскопическое исследование, а удалённый материал отправлен на гистологическое исследование.

Как устроены обычные родинки

В коже человека между эпидермисом (верхним слоем кожи) и дермой (нижним слоем кожи) есть базальная мембрана, она имеет волнообразный вид, и на ней равномерно распределены меланоциты – отросчатые клетки, которые после влияния ультрафиолета производят пигмент меланин; он по отросткам попадает в обычные клетки кожи и делает кожу пигментированной. Таким образом реализуется защита глубжележащих слоёв от чрезмерного ультрафиолета.

Меланоцитарные невусы состоят из особой формы пигментных клеток. Эти клетки называются невусными клетками, они не имеют отростков (за исключением голубых невусов), но могут продуцировать пигмент; невусные клетки в составе родинки формируют скопления (гнёзда).

В зависимости от глубины расположения гнёзд невусных клеток родинки подразделяются на:

• пограничные (или юнкциональные) невусы – гнёзда невусных клеток находятся на границе эпидермиса и дермы; на коже имеют вид плоского или слегка приподнятого пятна с сохраненным кожным рисунком от коричневого до чёрного цвета, иногда с более темной пигментацией в центре, чем по краям; могут быть похожими на простые веснушки
• сложные (или смешанные) невусы –  гнёзда невусных клеток находятся в дермо-эпидермальном соединении и дерме; выглядят как плоские или выпуклые узелки с гладкой куполообразной или бородавчатой поверхностью, их цвет может варьировать от желтовато-коричневого до тёмно-коричневого
• внутридермальные (или дермальные) невусы – скопления невусных клеток расположены в дерме; клетки невуса, находящиеся в дерме, часто прекращают вырабатывать пигмент меланин, в результате внутридермальные невусы обычно представляют собой мягкие эластичные узелки цвета кожи или загара, имеющие куполообразную или бородавчатую форму или бывают на тонком основании (ножке); иногда на их поверхности могут быть пятна коричневого и чёрного цвета, волосы или жёлтые включения по типу зёрен, роговые массы серого цвета.

Со временем невусные клетки могут мигрировать из более поверхностного слоя эпидермо-дермального соединения в дерму и родинки становятся более приподнятыми и менее пигментированными – это нормальный процесс.

Приобретённые меланоцитарные невусы обычно начинают появляться после первых шести месяцев жизни, их количество увеличивается в детстве и подростковом возрасте и достигает пикового значения в третьем десятилетии жизни. Однако новые родинки могут появляться и у взрослых людей.

Нормальные особо значимые изменения в родинках происходят в течение первых двух десятилетий жизни. Например, в раннем подростковом возрасте количество родинок увеличивается в среднем на 40-60% за 3-4 года, и приблизительно 15% невусов вообще исчезают. И это нормально. И если у взрослого человека изменения в родинках могут быть признаком меланомы, то у детей и подростков увеличение размера и выпуклости является частью нормального естественного течения родинок.

Из-за чего появляются обычные родинки

Предрасполагающие факторы к появлению родинок:

1. Генетические факторы – семейная предрасположенность к большому количеству родинок. Выявлены определённые гены, кодирующие различные молекулы (p16/CDKN2A, CDK4, IRF4, TERT, POT1); они влияют на количество, строение (например, обычные или атипичные невусы) и другие особенности (например, глобулярный или сетчатый рисунок) невусов.
2. Воздействие солнца – интенсивное и прерывистое воздействие солнца в детстве способствует появлению родинок. При этом не доказано уменьшение количества родинок при использовании солнцезащитного крема, научные данные противоречивы. Кроме того количество родинок может увеличиваться при пузырных дерматозах, склероатрофическом лихене, после проведённой химиотерапии, системного иммуносупрессивного лечения, при эндокринных заболеваниях.
3. Фототип кожи – чем светлее кожа в целом, тем большее количество родинок появляется в течение жизни. Например, среднее количество родинок у белых подростков составляет приблизительно от 15 до 80, у чернокожих, азиатских или индейских подростков – 5-8 штук. Однако у людей с очень слабо пигментированной кожей, особенно с рыжими волосами, также, как правило, небольшое количество родинок, но у них обычно есть многочисленные светло-коричневые пятна (веснушки или солнечные лентиго)
4. Иммуносупрессия – у пациентов, принимающих препараты снижающие активность иммунитета, а также генно-инженерные биологические препараты после начала лечения может быть увеличение количества и размера родинок

Как проводится рутинная диагностика родинок

Состояние родинок обычно оценивается с помощью клинического осмотра невооружённым глазом или под увеличительным стеклом и с помощью специального прибора – дерматоскопа.

Дерматоскоп – медицинский прибор, представляющий собой по сути микроскоп с обычным или специальным светом; он позволяет увидеть не только поверхность кожи, оценить её рельеф, а заглянуть на глубину до 2 мм. Это помогает оценить рисунок, который формируют различные структуры кожи (гнёзда меланоцитов, кровеносные сосуды, участки соединительной ткани и т.п.). Именно характер и взаимное расположение этих структур и позволяют в абсолютном большинстве случаев оценить новообразование и сделать вывод о его доброкачественности. Для верной оценки дерматоскопического изображения врач должен пройти обучение основам дерматоскопической диагностики, а также иметь опыт и насмотренность 

Абсолютное большинство приобретённых родинок (невусов) являются и остаются доброкачественными на протяжении всей жизни человека и не требуют никакого лечения, а подчас и наблюдения. Но поскольку большое количество приобретённых родинок является доказанным фактором риска развития меланомы, пациентам с множественными приобретёнными невусами необходимо регулярно проходить периодические осмотры кожи всего тела и активно защищать кожу от солнца.

«Профилактическое» удаление невусов не даёт никаких преимуществ, поскольку более половины меланом кожи возникают на чистой неизменённой коже, то есть не в связи с невусом. Тем не менее, когда удаляются меланоцитарные невусы, независимо от причины, материал следует отправлять на гистологическое исследование.

Как проводится цифровая диагностика, картирование и наблюдение за родинками

Встречаются сложные случаи, когда злокачественное новообразование незаметно как при клиническом осмотре невооружённым глазом, так и при дерматоскопическом исследовании, такие ситуации требуют применения последовательной цифровой дерматоскопии или картирования кожи. Цифровое дерматоскопическое исследование проводится специальной аппаратурой, позволяющей вывести микроскопическое изображение изучаемого образования на экран монитора для более детального изучения строения. Также проводится фотофиксация отдельных новообразований кожи для наблюдения в динамике 3-6-12 месяцев.

Наиболее информативным методом диагностики и наблюдения новообразований кожи является картирование кожи.

Картирование – процедура, которая позволяет зафиксировать расположение каждой родинки на коже и отслеживать их изменения

Эта процедура проводится специальными аппаратами, которые имеют необходимое программное обеспечение, позволяющее в автоматическом режиме распознать точки на поверхности кожи, и при повторной процедуре указать на изменение или появление новообразований. Также система имеет возможности оценки дерматоскопических изображений отдельных, подозрительных невусов, искусственным интеллектом, обученным на большом количестве верифицированных фотографий.

Показания к картированию:

• большое количество родинок (согласно разным рекомендациям более 40 или 60 штук)
• признаки повреждения кожи солнцем (множество очагов себорейного кератоза, веснушек, морщинистость кожи, неравномерная пигментация, участки атрофии)
• злокачественные образования кожи в анамнезе
• наследственность по злокачественным образованиям кожи

Противопоказания к картированию:

• возраст до 18 лет (при быстром росте тела становится невозможным автоматическое сравнение фотографий через длительные промежутки времени, исключение составляют редкие наследственные синдромы, при которых в раннем возрасте возможно появление злокачественных новообразований кожи (например, синдром Горлина-Гольца)

Во время процедуры нужно будет максимально полно раздеться (в идеале догола), снять все съёмные вещи (серьги, часы, цепочки), собрать длинные волосы в пучок, избавиться от выраженного оволосения кожи (это позволит врачу и аппарату лучше распознать отдельные мелкие родинки).

Главное правило при проведении дерматоскопического исследования – оценивать и сравнивать строение родинок на всём теле между собой. Большое значение для верного диагноза имеет возраст, локализация и консистенция новообразования, дерматоскопическое строение и сравнение с другими образованиями у этого же человека.

Почему в разных клиниках проводят картирование по-разному

В мировой практике используются различные подходы к проведению картирования образований кожи.

Возможны три варианта проведения данной процедуры:

1. с использованием только системы “FotoFinder” по следующей схеме:

• при первичном осмотре проводится фотографирование кожных покровов камерой высокого разрешения, пациент занимает стандартные позы на нейтральном фоне для фиксации расположения каждого новообразования
• на основании количества и внешнего вида (без дерматоскопического осмотра) родинок врач рекомендует прийти на повторное картирование через 3, 6 или 12 месяцев
• при повторном картировании снова проводится фотографирование всей кожи, с помощью программного обеспечения проводится сравнение фотографий до и после и распознавание тех новообразований, которые появились или изменились за прошедший период
• далее проводится цифровое дерматоскопическое исследование “FotoFinder” появившихся или изменившихся образований кожи с целью определения диагноза и решения о дальнейшей тактике (возможно динамическое наблюдение или иссечение подозрительного образования)

2. с использованием только системы “FotoFinder” в следующей последовательности:

• при первичном осмотре проводится фотографирование кожных покровов камерой высокого разрешения, пациент занимает стандартные позы на нейтральном фоне для фиксации расположения каждого новообразования
• далее проводится разметка маркерами-стрелками каждого пятна на полученных фотографиях
• затем с помощью цифрового дерматоскопа “FotoFinder” проводится фиксация дерматоскопического строения каждого образования, отмеченного маркером
• отдельные, с асимметрией и другими признаками атипии, родинки оцениваются с помощью искусственного интеллекта
• при повторном картировании снова проводится фотографирование всей кожи, с помощью программного обеспечения проводится сравнение фотографий до и после и распознавание тех новообразований, которые появились или изменились за прошедший период
• далее проводится дерматоскопическое исследование появившихся или изменившихся образований кожи с целью определения диагноза и решения о дальнейшей тактике (возможно динамическое наблюдение или иссечение подозрительного образования)

3. с использованием системы “FotoFinder” и ручного дерматоскопа по схеме:

• при первичном осмотре сначала фотографируется вся кожа камерой высокого разрешения
• затем проводится осмотр всех родинок ручным дерматоскопом (фактически вся кожа осматривается под микроскопом)
• потом отдельные, заслуживающие внимания, родинки осматриваются и фотографируются цифровым дерматоскопом с сохранением снимков в системе (таким образом одно образование сначала осматривает врач с помощью ручного дерматоскопа, затем с помощью цифрового, а при необходимости возможно оценить дерматоскопическое строение с помощью искусственного интеллекта)
• на основании количества и дерматоскопического строения отдельных родинок для отслеживания динамики врач рекомендует прийти на повторное картирование через 3, 6 или 12 месяцев  картирование необходимо провести повторно через определённое время (для каждого пациента индивидуально)
• при повторном картировании снова проводится фотографирование всей кожи, с помощью программного обеспечения проводится сравнение фотографий до и после и распознавание тех новообразований, которые появились или изменились за прошедший период
• далее проводится дерматоскопическое исследование появившихся или изменившихся образований кожи с целью определения диагноза и решения о дальнейшей тактике (возможно динамическое наблюдение или иссечение подозрительного образования)

Перспективы в картировании и оценке изображений с помощью искусственного интеллекта

В Австралии разработана и внедрена в практику система 3D-визуализации всего тела VECTRA WB360. Она позволяет оцифровать всю поверхность кожи в высоком разрешении за один снимок. Интегрированное программное обеспечение позволяет врачам картировать и отслеживать пигментные поражения, а также некоторые заболевания кожи (псориаз, витилиго). Цифровой дерматоскоп D200evo высокого разрешения с возможностью увеличения в 15-200 раз, поляризованным и неполяризованным режимами, сенсорным экраном, клавиатурой позволяет интегрировать дерматоскопические изображения непосредственно в полученное цифровое изображение кожи пациента.

Показания к биопсии

Не рекомендуется удалять родинки (невусы) просто для того, чтобы гистологически подтвердить или исключить нарушенное строение или клеточную атипию. Для того чтобы уменьшить количество ненужных удалений врачу необходимо уметь отличать атипичную, но доброкачественную родинку, от меланомы, нужно иметь представление о естественной динамике пигментных образований кожи, особенно в детском возрасте.

Возможные показания к биопсии включают:

• локализация на ладонях или подошвах с пятнистой пигментацией (важно оценить дерматоскопическую картину пигментного образования)
• отдельные пигментированные полосы, возникающие в ростковой зоне ногтя, тёмного цвета или шириной ≥3 мм; более актуально для взрослых, так как у детей пигментацию ногтей обычно просто наблюдают
• пигментные новообразования с выраженной асимметрией из-за неровных контуров и/или изменений цвета, пятнами серо-голубого, белого, розового или красного цветов или имеющие быстрые изменения в течение 2-3 месяцев
• атипичный невус – образование, которое значительно отличается от других родинок (так называемый симптом гадкого утёнка)
• атипичный невус с венчиком гипопигментации вокруг
• голубой невус, у которого появился дополнительный узелок или узел
• невус Спиц с нетипичными клиническими признаками (например, диаметр >1 см, асимметрия или изъязвление)

Как проводится биопсия

Иссечение (биопсию) подозрительного на меланому новообразования рекомендуется проводить целиком с небольшим отступом 1-2 мм. В таком случае если образование окажется в результате доброкачественным, то вмешательство будем минимальным, не потребуется длительное восстановление, не будет грубых деформирующих рубцов. Если же путём гистологического исследования будет доказана злокачественная природа образования, то необходимо будет провести дополнительное иссечение в этой же локализации с большим отступом согласно глубине проникновения опухоли. Также при необходимости будут проведены дополнительные диагностические мероприятия для уточнения диагноза. Так делают во всём мире.

В особых случаях, например, при расположении подозрительного новообразования в эстетически значимых зонах (лицо, гениталии), либо большом размере возможно проведения частичной биопсии, небольшого участка кожи с частью образования для установления диагноза и определения дальнейшей тактики.

Этапы биопсии:

• обработка антисептическим раствором области биопсии
• инъекция обезболивающего средства
• ограничение области биопсии стерильной пелёнкой
• иссечение новообразования с отступом 1-2 мм от края
• наложение швов для закрытия раны
• при необходимости наложение специального пластыря для сведения краёв раны и большей сохранности швов
• наложение стерильной хирургической повязки

Биопсию большинства подозрительных новообразований удобно проводить, так называемыми, панч-скальпелями (кольцевидной формы) различного диаметра 2-8 мм, которые путём вкручивания в кожу, вырезают нужный участок с необходимым отступом.

В некоторых случаях целесообразно проведение, так называемой, шейв-биопсии – среза выпуклой части образования скальпелем параллельно поверхности кожи. Недостаток данного метода в том, что на гистологическое исследование попадает материал, не содержащий глубокие слои кожи.

Для постановки правильного диагноза патоморфологу, который будет проводить гистологическое исследование, важно предоставить клинические данные (например, сроки появления новообразования, его динамику, макрофото, дерматоскопические изображения).

Невусы особых локализаций

На теле человека есть особые места, где тоже могут появляться родинки. Из-за того, что кожа в этих локализациях имеет свои особенности строения, невусы также несколько отличаются от обыкновенных.

Приобретённые невусы на волосистой части головы являются подвидом меланоцитарных невусов, они чаще встречаются у детей и молодых людей. Родинка на волосистой части головы может выглядеть как обычный невус (плоский или приподнятый, симметричный узелок с гладкой поверхностью), как папилломатозный невус (бородавчатый состоящий из нескольких узелков) или как голубой невус (плоский равномерно окрашенный тёмно-синий узелок). Пигментированные образования с нетипичными признаками (например, имеющие асимметрию, неровные границы, несколько цветов, диаметр >6 мм) должны быть осмотрены дерматовенерологом с помощью дерматоскопа на предмет атипии.

Выделяют отдельный подтип родинок волосистой части головы – невус по типу «затмения» часто появляется у детей и характеризуется желтовато-коричневым или розовым центром и коричневым ободком. Несмотря на два цвета и неровные границы, невусы по типу “затмения” имеют доброкачественный характер и, если субъективно не беспокоят, то не требуют биопсии или иссечения. Ещё есть разновидность этой родинки – “кокардный” невус, у которого пигментированный центр окружён гипопигментированным кольцом, а по краю – внешний пигментированный ободок. При отсутствии беспокойства этот невус также не требует биопсии или иссечения у детей или подростков.

На коже ладоней и подошв, где имеется папиллярный узор, встречаются, так называемые, акральные меланоцитарные невусы. Они имеют вид коричневого или тёмно-коричневого пятна или узелка, больше характерны для людей с тёмной пигментированной кожей или многочисленными меланоцитарными невусами, но встречаются во всех этнических группах. Обратиться к дерматологу необходимо в том случае, когда пигментированные новообразования на ладонях и подошвах имеют выраженную асимметрию, пятнистую пигментацию или большой размер (>6 мм).

К акральным невусам или лентигинозам также относятся пигментированные очаги, возникающие из ростковой зоны ногтя (матрикса). Внешне они выглядят как продольная желтовато-коричневая, серовато-коричневая, коричневая или чёрная полоса, идущая от ростковой зоны к краю ногтя. Такое состояние называется продольная меланонихия. Она вызвана повышенным отложением меланина в ногтевой пластине. У людей с тёмной пигментированной кожей обычно наблюдается на нескольких ногтях из-за повышенной выработки меланина нормальными меланоцитами ногтевого матрикса. Продольные полосы на ногтях у детей практически всегда доброкачественные. Однако отдельные полосы тёмного цвета, неравномерной окраски или широкие полосы (≥4 мм), которые со временем становятся темнее или шире, связанные с нарушением целостности или формы ногтя, с заходом пигментации на ногтевой валик или окружающую кожу – повод для обращения к дерматовенерологу. Возможно потребуется биопсия ногтевого матрикса для исключения злокачественного процесса.

Родинки, расположенные в складках, на гениталиях, лице тоже имеют свои, хотя и не такие выраженные, особенности. В складках и на гениталиях невусы могут быть выпуклыми, на ножке, асимметричными, неравномерно окрашенными и являться при этом абсолютно доброкачественными. Изменения в родинках, возникающие в течение короткого периода времени, должны быть поводом для обращения к дерматовенерологу.

На коже лица приобретённые невусы проходят несколько стадий своего развития. В детстве или подростковом возрасте на одном из участков кожи лица появляется коричневое пятно обычно 1-4 мм размером, которое спустя годы постепенно становится более выпуклым, но более светлым. Со временем очень медленно приблизительно к 25-40 годам родинка приобретает цвет окружающей кожи и полушаровидную форму. Это нормальный процесс, который не требует медицинского вмешательства. С эстетической целью возможно аппаратное удаление подобных невусов (лазерное, радиоволновое иссечение) с непременным патогистологическим исследованием.