Частые вопросы по карциноме Меркеля

Карцинома Меркеля — это редкая, злокачественная опухоль кожи с нейроэндокринной дифференцировкой. Карцинома Меркеля характеризуется агрессивным течением: она проявляется в виде одиночного безболезненного узелка на коже и имеет тенденцию к частому местному рецидивированию и высокому риску метастазирования на ранней стадии. Чаще всего опухоль возникает у светлокожих людей старшей возрастной группы (средний возраст постановки диагноза 75 лет). Клетки Меркеля располагаются в эпидермисе (верхнем слое кожи) и выполняют функцию рецепторов кожи, необходимых для улавливания прикосновений. Согласно главенствующей на сегодняшний день теории происхождение карциномы Меркеля в большинстве случаев ассоциировано с полиомовирусом (MCPyV): в 8 из 10 случаев в опухолевых клетках обнаруживают полиомовирус. Тем не менее происхождение опухоли до конца не определено. Однако, вероятнее всего, источником карциномы Меркеля являются вовсе не нормальные клетки Меркеля, а кожные стволовые клетки. Воздействие ультрафиолетового излучения и сниженный иммунитет (ВИЧ-инфицированные пациенты, пациенты, перенесшие пересадку органов) могут увеличить риск развития карциномы Меркеля. В виду редкости и сложности диагностики часто возникают проблемы в установлении правильного диагноза.

Карцинома Меркеля обычно выглядит как безболезненный, плотный, быстрорастущий узелок на коже фиолетово-красного или телесного цвета. Гораздо реже карцинома Меркеля имеет цвет окружающей кожи.

Карцинома Меркеля — радиочувствительное злокачественное заболевание. Лучевую терапию используют после операции для предотвращения рецидива в области первичной опухоли при повышенном риске (крупная первичная опухоль >1см, особенно в области головы и шеи, ВИЧ-инфекция, пересадка органов в анамнезе, хронический лимфоцитарный лейкоз и некоторые патоморфологические характеристики опухоли). Пораженные метастазами лимфатические узлы оперируют и послеоперационно также облучают. Распространенную форму карциномы Меркеля лечат системно (иммунотерапия или химиотерапия).

Карцинома Меркеля может возникать на любых частях тела, однако чаще локализуется на открытых участках кожи подвергающихся солнечному излучению. В 40% случаев опухоль возникает на кожe головы, лица и шеи. Несколько реже возникает на руках и ногах. На туловище и других участках тела встречается в 20% случаев.

Карцинома Меркеля характеризуется быстрым, агрессивным ростом. У 6 из 10 пациентов в течение 3-х лет после диагностики заболевания опухоль распространяется в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.

Для установления стадия заболевания необходим осмотр врача-онколога, а также выполнение определенных диагностических исследований. Стадирование карциномы Меркеля выполняется по системе TNM, где: — T (tumor, опухоль) определяется размером первичной опухоли, — N (nodulus, лимфатический узел) определяет статус лимфатических узлы — поражены или не поражены метастазами — M (metastasis, метастазы) — отражает наличие или отсутствие метастазов в органы. Согласно критериями TNM устанавливается соответствующая стадия заболевания: I стадия — T1 N0 M0 — опухоль до 2 см в диаметре, метастазов в регионарные (ближайшие к первичной опухоли) лимфатические узлы и органы нет; II стадия — T2-4 N0 M0 — опухоль более 2 см в диаметре, метастазов в регионарные лимфатические узлы и органы нет; III стадия — T любое N1-3 M0 — опухоль любого размера, есть метастазы в регионарные лимфатические узлы IV стадия — T любое N любое M1 — опухоль любого размера, есть отдаленные метастазы в органы

Лечение может быть противопоказано в случае наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, повышенной чувствительности к препарату. Показания и противопоказания к лечению карциномы Меркеля определяет лечащий врач.

Данных об ограничениях или наоборот — добавлении особых продуктов в рацион при карциноме Меркеля нет. Тем не менее, рекомендуют сбалансированно питаться и придерживаться здорового образа жизни. В послеоперационном периоде или во время лекарственного лечения важно употреблять достаточное количество белков, жиров и углеводов. К использованию различных биодобавок (витамины, микроэлементы) во время терапии необходимо относится с осторожностью и обсуждать их применение с лечащим врачом. Дело в том, что при лечении онкологических заболеваний некоторые биологические добавки могут ухудшать прогноз и приводить к повышению риска рецидива заболевания.

Неинвазивной карциномой называют злокачественную опухоль, ограниченную верхним слоем кожи — эпидермисом. Инвазивная карцинома отличается тем, что прорастает базальную мембрану — тонкий слой между эпидермисом и дермой (верхним и средним слоями кожи). Инвазия опухоли через базальную мембрану сопровождается появлением способности к метастазированию. Это подчеркивает важность раннего обращения к врачу при обнаружении вновь появившегося на коже новообразования.

Опухоль не имеет определенных характеристик в отличие от других опухолей кожи. Карцинома Меркеля проявляется в виде перламутровых узелков красноватого, фиолетового или синевато-красного цвета. Опухоль обычно безболезненна при прикосновении. Часто обращает на себя внимание быстрая скорость роста узелка, что обычно является поводом для обращения к врачу.

Продолжительность жизни у пациентов с карциномой Меркеля зависит от распространенности заболевания. Среди пациентов с I стадией заболевания 6 из 10 пациентов живы спустя 5 лет после установки диагноза, со II стадией — через 5 лет живы 35-55% пациентов. Меньше половины пациентов с распространением опухоли в регионарные лимфатические узлы живы через 5 лет после установления диагноза. Пациенты с IV стадией имею самые худшие показатели: 6 из 10 пациентов живы через 3 года после диагностики карциномы Меркеля при соответствующем иммунотерапевтическом лечении и 1-2 пациента — без лечения.

Карцинома Меркеля обладает высоким потенциалом к метастазированию и распространяется довольно быстро: через два года после диагностики заболевания у 2-3 пациентов из 10 случается прогрессирование заболевания.

Различают 2 вида карциномы Меркеля: 1) MCPyV — вирус позитивные. Вызваны мутациями из-за инфицирования клеток кожи вирусом и встраивания его в геном клеток. 2) MCPyV — вирус негативные. Эти опухоли возникают в результате случайных мутаций в клетках кожи, часто из-за повреждения генетического аппарата клеток солнечным излучением. Первые ассоциированы с более благоприятным прогнозом и реже метастазируют.

Для установления диагноза карцинома Меркеля необходимо своевременно обратиться к врачу-онкологу. По результатам осмотра, опроса пациента и проведения дерматоскопии новообразования врач может назначить дополнительное исследование. Например, выполнение биопсии новообразования кожи (удаление новообразования в пределах здоровых тканей и проведение гистологического исследования новообразования). По данным патоморфологического и иммуногистохимического исследования удаленного новообразования может быть установлен диагноз карциномы Меркеля.

Учитывая быстрый рост карциномы Меркеля и высокий потенциал к метастазированию стоит обратиться на прием к врачу-онкологу как можно раньше. Задержка начала лечения может существенно ухудшить прогноз. Тем не менее, онкологическое заболевание не накладывает специфических запретов в обычной жизни пациента. Отдельные рекомендации и ограничения стоить обговаривать с лечащим врачом при том или ином виде лечения.

Лечение карциномы Меркеля зависит от стадии заболевания и обязательно подразумевает мультидисциплинарное решение о тактике ведения каждого конкретного пациента: в принятии решения принимают участие хирург-онколог, химиотерапевт, лучевой терапевт и патоморфолог. На I-II стадии заболевания показано хирургическое удаление опухоли с отступом в 1-2 см с целью достижения свободного от опухолевых клеток края резекции при отсутствии факторов риска. Если по результатам патоморфологического исследования обнаружены положительные края резекции (разрез прошел по опухоли и часть раковых клеток осталась в организме пациента) пациенту выполняют повторную операцию или назначают лучевую терапию. При возникновении рецидива в месте первичной опухоли и/или регионарных лимфатических узлах и невозможности хирургического и лучевого лечения может быть назначена системная терапия (пембролизумаб). При наличии как минимум 1 фактора риска пациентам выполняют послеоперационную лучевую терапию. Каждый конкретный случай заболевания следует обсуждать в рамках мультидисциплинарного консилиума с привлечением специалистов разного профиля, в том числе радиотерапевта. К факторам повышенного риска относят: крупная первичная опухоль — более 1 см, расположение первичной опухоли в области головы и шеи, хроническая иммуносупрессия, ВИЧ инфекция, хронический лимфоцитарный лейкоз, пересадка органов в анамнезе, особые патоморфологические характеристики опухоли — лимфоваскулярная инвазия). Пациентам с непораженными лимфатическими узлами помимо удаления первичной опухоли возможно выполнение биопсии сторожевого лимфоузла (БСЛУ) с целью оценки статуса регионарных лимфатических узлов. БСЛУ позволяет определить наличие или отсутствие микрометастазов в ближайших к опухоли лимфатических узлах. В случае обнаружения микрометастазов лимфатических узлах выполняют удаление всех лимфатических узлов пораженной области и/или назначают послеоперационную лучевая терапию. Если микрометастазы в исследуемых лимфатических узлах не обнаружены, пациенту рекомендуют динамическое наблюдение. В случае наличия у пациентов факторов риска лучевая терапия также может быть рассмотрена. Если на этапе диагностики обнаруживают увеличенные лимфатические узлы, выполняют биопсию. Тонкой иглой при помощи шприца забирают небольшое количество материала из подозрительного лимфатического узла для цитологического исследования. При подтверждении метастатического поражения лимфатических узлов (и отсутствии метастазов в органах), лимфатические узлы удаляют. Перед операцией возможно назначение курса системной терапии (неоадъювантная терапия). Послеоперационная лучевая терапия в этом случае также может быть проведена. Проведение химиотерапии в послеоперационном периоде на текущий момент не выполняется рутинно, так как оно не улучшает прогноз для жизни пациента. Целесообразность такого лечения обсуждается в каждом конкретном случае. В случае IV стадии заболевания основным лечением становится лекарственная терапия. В некоторых случаях системное лечение может быть дополнено лучевой терапией и/или оперативным лечением метастазов. Целью лечения в таком случае является контроль над заболеванием. Предпочтительным вариантом лечения метастатической карциномы Меркеля является иммунотерапия (препаратами Авелумаб, Пембролизумаб или Ниволумаб). В случае неэффективности или индивидуальных противопоказаний к иммунотерапии используется химиотерапия.

Ранняя карцинома Меркеля, ограниченная местом ее возникновения, может быть удалена хирургически. В таком случае полагают, что опухоль полностью удалена из организма пациента. Теме не менее, учитывая высокий потенциал к метастазированию, даже при ранней карциноме Меркеля рекомендуют динамическое наблюдение в течение нескольких лет после удаления опухоли. Заболевание, распространившееся в органы, полностью не излечивается. В этом случае системная терапия помогает продлить жизнь пациента и улучшить качество жизни. Это еще раз подчеркивает важность ранней диагностики злокачественных новообразований кожи.

Клетки Меркеля находятся в самом глубоком слое эпидермиса (базальном слое). Они прикрепляются к нервным волокнам и участвуют в осязании, а также выделяют различные гормоны. Количество клеток Меркеля в коже различно: наиболее плотно они расположены в областях, обладающих повышенной чувствительностью (кончики пальцев, губы, лицо).

Ведущим фактором риска возникновения опухолей кожи является ультрафиолетовое излучение. Повреждение генетического материала клеток может возникать в результате длительного нахождения на открытом солнце или посещения солярия. Для карциномы Меркеля ультрафиолетовое излучение также является фактором риска. Избегание солнечных ожогов, защита кожи с помощью солнцезащитных кремов, ношение защитных средств (очки, шляпы), а также нахождение в тени в полуденные часы — эти простые рекомендации позволят снизить риск развития опухолей кожи.

Карцинома — это широкое понятие, которым обозначают все злокачественные опухоли эпителиального происхождения. Под аденокарциномой понимают злокачественные опухоли, происходящие из железистой ткани. Железистая ткань обладает способностью к производству различного рода секретов: желудочный сок, кишечный сок, молоко, панкреатический сок и т.д. Железистые клетки располагаются в различных органах человека. Злокачественные опухоли молочных желез, кишечника, поджелудочной железы, нижней части пищевода, матки, легких, предстательной железы представляют собой аденокарциномы.